Pelapor Perorangan | Aplikasi Pelaporan Orang Asing
* Wajib Diisi
NIK :
Nama Ibu Kandung :
Nama Lengkap :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Tempat / Tanggal Lahir :
No Handphone :
Email :
Foto KTP :
*Upload foto dengan format JPG, JPEG
Alamat Domisili :
Provinsi :
Pilih Provinsi
Bali
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
DKI Jakarta
Gorontalo
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Lampung
Maluku
Maluku Utara
Nanggroe Aceh Darussalam NAD
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Utara
Sumatera Barat
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kabupaten / Kota :
Pilih Kabupaten / Kota
Kecamatan :
Pilih Kecamatan
Kantor Imigrasi Rujukan :
Pilih Kantor Imigrasi
Lokasi Pelapor :
Lintang
Bujur
DATA ORANG ASING
Jumlah Orang Asing :
Orang
Apakah Anda Mengetahui Identitas Orang Asing Tersebut ?
Ya
Tidak
Alamat Kejadian :
Apakah Alamat Sama Dengan Alamat Pelapor Saat Ini ?
Lokasi WNA :
Lintang
Bujur
Tanggal Kejadian :
Foto :
*Upload foto dengan format JPG, JPEG
Keterangan :
Batal
